Offerte autoverzekering

Gegevens verzekeringsnemer

Naam *

Adres

Stad

Postcode

Geboortedatum

Emailadres *

Telefoonnummer

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en type *

Type voertuig *

Vermogen in KW

Datum 1ste in verkeerstelling

Gebruik voertuig

Brandstof

Status aankoop

Nummerplaat in bezit?

Andere gebruikelijke / regelmatige bestuurders

Opsomming bestuurders

Te verzekeren waarborgen

Te verzekeren waarborgenVerplichte BA dekkingRechtsbijstandMini Omnium (brand diefstal, glasbraak, natuur en dieren)Volledige Omnium (mini omnium + eigen schade)Persoonlijke ongevallen bestuurderBijstand na pech binnen- en buitenlandWeet het niet: graag advies

Indien Omniumverzekering

Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)

Gewenste vrijstelling

BTW statuut verzekeringsnemerGeen BTW plichtige / ParticulierBTW plichtige 50% of meer recuperatieBTW plichtige minder dan 50% recuperatieWeet het niet

Antecedenten

Aantal jaren reeds verzekerd op uw naam

Aantal ongevallen laatste 5 jaar *

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar *

Reeds polis opgezegd?Ja is door mijzelf opgezegdJa, door verzekeraar opgezegd wegens schadegevallenJa, door verzekeraar opgezegd wegens niet betaling premieNeen, polis is nog in voege

Extra in formatie / opmerkingen

Menu nl

Navigatie

Contact en info

Openingsuren

Uit ons aanbod verzekeringen

Nuttige links